40% des médecins spécialistes ni(qu)ent le serment d’Hippocrate !

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2 Messages de forum

• 40% des médecins spécialistes ni(qu)ent le sermet d’Hippocrate !

  26 juin 2006 08:49, par Docteur B

  Bonjour, Je tenais à réagir à votre article sur la CMU "non universelle". Sans vouloir excuser à tout prix les médecins en cause, cela mérite un peu d’explications. D’abord si je lis bien l’étude, seul un médecin généraliste a refusé : c’est clair, un généraliste en secteur 1 au tarif "secu" (ils le sont presque tous) peut prendre 10 minutes pour expédier une consultation qui ne l’engagera en rien et qu’il pourra botter en touche à l’hôpital ou chez un confrère si ca le dépasse.

  Dans les départements visés la plupart des spécialistes exercent en Secteur 2 (tarif conventionné libre) qu’ils ont mérité suite au "don" de leur fin de formation à l’hôpital public comme chef de clinique ou assistant pendant au moins deux ans, alors qu’ils auraient pu commencer à exercer en temps qu’ancien interne, le principe est que la sécu, par la convention, accorde cette liberté tarifaire pour un niveau de compétence (ancien chef) à ceux qui en font la demande lors de leur première installation. En contre partie de la liberté de tarif les charges sociales sont plus élévées que pour les médecins exercant en "secteur 1" au tarif opposable.

  Là ou le système déraille c’est que les tarif des spécialistes proposés par la sécu, et il en est de même pour les dentistes, sont déconnectés de la réalité, et que le décallage va en s’accroissant. Et je le prouve : si le tarif de consultation des généralistes avait suivi depuis 30 ans l’ancienne lettre clef tarifaire "K" (qui reférencait jusque fin 2005 la plupart des actes invasifs de type chirurgie au sens large) la consultation aurait été à environ 5 euros en 2005 ! Un autre exemple la fameuse opération du bon JP Raffarin est tarifée "sécu" à 289 euros pour l’opérateur, si on la ramène à 100 pour comparer, elle serait à 130 en Belgique , à 175 au Luxembourg, 200 en Allemagne, 400 à 420 en Italie ou en Angleterre, et 750 en Suisse , aux tarifs des conventions avec les "sécus" ou les assurances faisant office de sécu ! La sécu considère de plus en plus les actes des chirurgiens ou les prothèses des dentistes comme les lunettes : prix de remboursement dérisoire établi selon des critères économiques dépassés.

  Dès lors que les tarifs "conventionnés" sont dérisoires les médecins en secteur 2 pratiquent tous des compléments d’honoraires, dont la moyenne est de 30% sur toute la France mais qui s’élèvent au fur et à mesure de l’approche de la tour Eiffel. Prendre un patient en CMU donne la nette impression de solder sa compétence puisque le complément est interdit.

  Par ailleurs se surajoutent des problèmes de payements . En effet même en télétransmettant il n’est pas rare que la caisse ne paye pas, ou avec beaucoup de retard (j’ai encore reçu cette semaine le payement de dossiers de 2005). La carte vitale n’est pas une bonne garante du payement, pour peu que la patient ait changé de statut sans la mettre à jour, le payement n’est plus honoré, et c’est bien sur au médecin à se débrouller du mauvais payeur. Et le patient a tout intérêt à essayer de gruger le médecin bien sur, ce qui rend la relation avec les patients CMU difficile, ne sachant jamais à qui on a affaire la premère fois. On argüera que ce sera pour la prochaine visite, mais le spécialiste ne revoit pas souvent ses patients ,contrairement au généraliste, une consultation, un acte est dès lors souvent perdu. Le phénomène touche au moins 10% des tiers payants. c’est un peu trop au bout du mois. Les caisses locales sont aussi de très mauvaise foi, n’essayez pas de vous faire honorer un acte dans le dernier mois de validité d’une attestation de CMU, c’est peine perdue, on perd plus de temps et d’argent en démarche que le prix de la consultation, même double tarif : les caisses le savent et en jouent à loisir.

  Ensuite se greffe le problème de la déclaration du médecin traitant. Le "bon" ministre Bertrand a voulu pénaliser le patient de 10% en diminuant la prise ne charge de l’assurance maladie obligatoire (AMO) qui passe de 70% à 60% avec impossibilité pour l’assurance maladie complémentaire (AMC) de rembourser la différence. C’est bien beau dans le principe, mais si le patient n’a pas déclaré son médecin traitant, en cas d’utilisation d’un tiers payant comme c’est le cas des CMU, c’est le médecin qui n’est pas honoré des 10%, et encore une fois c’est le spécialiste et pas le généraliste qui est touché. Le généraliste, si il voit le patient pour la première fois le réflexe de lui faire signe run declaration qui lui "pacifie" le payement. Pour le spécialiste cela n’a pas de sens, d’autant que le patient lui est adressé, et en plus le pénaliserait de 10% car il perd alors la majoration de coordination (MCS) de 3 euros ne pouvant se coordonner à lui même.

  Pire encore, si on se prend à hospitaliser ce type de patient, et encore en toute bonne foi : par exemple en détenant une lettre d’un confrère qui l’adresse au spécialiste (on est alors en droit de penser qu’il a bien un "Médecin Traitant"), sa "non déclaration" de "Médecin Traitant" peut bloquer toute la facture de l’hospitalisation. Par exemple, lors de son hospitalisation il voit l’anesthésiste en consultation préopératoire, qui, encore une fois de bonne foi, tarifie une MCS à 3 euros, la facture totale (il ne peut plus y avoir qu’une facture unique, le bordereau S3404, pour une hospitalisation) est refusée, résultat aucun médecin impliqué n’est honoré ; ni le labo, ni la radio, ni la clinique ne seront payés on plus.

  Dernier argument enfin, réaliser un acte pour un spécialiste l’engage pour 30 ans à un risque de procès, plus pour certains que d’autres, certes, contrairement au générailste qui n’est quasi jamais impliqué. On comprends dès lors un peu mieux, je l’espère, la problématique de la CMU.

  Dans le principe patient CMU devrait pouvoir être accueilli à bras ouvert avec une garantie de payement de la part des caisses primaires, la vérité est tout autre, il vaudrait presque mieux être obligé de la traiter gratuitement avec des procédures allégées et une reponsabilité civile restreinte. Ces problèmes sont d’un importance capitale à La Réunion qui avec 42% de CMU détient le record de France. La caisse l’a bien compris et honore les médecins rubis sur l’ongle.

  Malheureusement cela ne suffit plus car les tarifs des actes (qui n’ont pas de coefficient correcteur comme les consultations) font fuir certains spécialistes. Il faut ainsi comprendre que tous (86%) des spécialistes s’installent en secteur 2 pour se garantir des revenus au niveau de leurs compétence. Ainsi en chirurgie vasculaire ou le taux de malades CMU atteint 80% (diabète, alcool, tabac, obésité et hypertension sont liés au niveau de vie) il n’y a plus de candidats à l’installation en libéral depuis 3 ans. Le nombre de spécialistes à l’hôpital par contre dépasse depuis 2 ans celui des libéraux : avec 40% de sursalaire, aucune responsablilté civile et 192 jours de présence obligatoire, par an , leurs revenus sont l’équivallent d’un S2 métropolitain.

  Les vrais problèmes que soulèvent l’enquète mais qu’on ne voit pas souvent débattus sont
   La sous valorisation chronique des tarifs conventionnels des actes en France
   La non solvabilité des patients CMU qui devrait pourtant être garantie par les caisses
   L’absence pour le médecin spécialiste de preuve de déclaration du "Médecin Traitant"
   Et d’une manière plus générale comment l’état veut il que soient accomplies les missions de service public (urgences, gardes, permanence des soins, accès aux soins pour tous) ? Faudra t il que les médecins libéraux soient libérés de toute responsablilité civile, comme les hospitaliers (qui sont salariés), pour accomplir ces missions ? Dans un contexte de double langage qui entend que l’hôpital public se glorifie de ces missions en se plaignant perpétuellement de leurs coût, et qui conspue le libéral de ne pas les accomplir à un tarif imposé mais décalé des réalités économiques.

  bien cordialement, en espérant que vous aurez lu ce laborieux pensum.

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  • Et si on payait le médecin "au patient" et non plus "à l’acte" ? 27 juin 2006 14:56, par 16 bis

    Bonjour "Docteur B",

    J’ai bien lu votre "laborieux pensum" et vous en remercie grandement (d’avoir pris le temps de le poster, de nous avoir éclairé d’un point de vue opposé à celui de la brève, de l’intérieur, argumenté, d’avoir ouvert le débat, etc.), car l’esprit de cspcc.com est aussi là : il ne s’agit pas de vilipender, de stigmatiser ou de pointer du doigt une corporation quelconque -sauf peut-être les politiciens démago qui nous énervent... :)-, mais seulement de mettre l’ironie et l’impertinence au service de la réflexion sur le comment et le pourquoi de notre société... De façon accessible (que d’aucuns jugeront parfois outrancière ou manichéenne) et simplifiée (caricaturée donc), mais pour accoucher d’échanges et de confrontations de points de vue... En gros : "Combattre le règne du faux , oui ! Prêcher des convaincus, non !"

    Pour en revenir à notre affaire, je vous copie/colle ci-dessous un point de vue paru dans "Les Echos" du jour (calendrier bien fait quand tu nous tiens), et qui me semble peut-être fort intéressant, en ce sens qu’il pourrait nous concilier tous deux, qui sait ?

    En tous les cas, je le soumets à votre diagnostic, et vous prie de croire en mon profond respect.

    Cordialement,
    16b

    ********
    Les Echos - 27 juin 2006 - SANTE - PROTECTION SOCIALE
    Pour des médecins payés au patient et non plus à l’acte [ 27/06/06 ]
    STÉPHANE VIVET

    Dans la récente réforme de l’assurance-maladie, la question du système de rémunération des médecins a été à peine effleurée. Il va être nécessaire d’y revenir. Il faut d’abord rappeler que le tarif de 20 euros la consultation en secteur 1, pour environ trois patients à l’heure, situe la rémunération du généraliste en dessous du tarif horaire pratiqué par les garagistes. Il faut avouer que c’est interpellant : diagnostiquer sa maladie et se faire prescrire le bon traitement semblerait moins rémunéré que de réparer sa chère voiture...

    Nous pouvons alors comprendre que certains médecins, en commençant par les généralistes après bac + 8, soient revendicatifs sur ce sujet. Dès lors, et afin de conserver un niveau de vie en rapport avec leur statut, ces médecins atteignent souvent, et de temps en temps dépassent, les 2 fois 35 heures hebdomadaires. C’est, notamment, le cas dans les régions où la densité médicale est faible, tendance qui va empirer. Beaucoup vont rétorquer : nous n’y pouvons rien et ne faisons pas de course à l’acte, ce n’est pas de notre faute si nos patients appellent...

    C’est là que nous touchons le coeur du problème. Certains pays ont, avec beaucoup d’échecs et quelques succès, essayé d’introduire une dose de maîtrise médicalisée. Sans vouloir décortiquer ce qui a marché ou non, ce qui est transposable ou moins dans notre pays, nous pouvons identifier des actions essayant de contingenter l’offre sous des prétextes souvent plus comptables que médicaux et d’autres essayant de mieux maîtriser la demande, ce qui semble avoir été plus efficace.

    Un organisme américain, la Scripp Clinics, a estimé il y a quelques années que 10 % d’économies potentielles viendraient d’une meilleure rationalisation de l’offre de soins, 30 % d’un changement comportemental des médecins dans leurs habitudes de prescription et d’interaction avec le patient et 60 % d’un changement de comportement de ce dernier vis-à-vis de son capital santé et de sa demande de soins. Autre statistique édifiante, venant des Etats-Unis, sur le recours au système de soins : il y aurait seulement 14 % de besoins purement médicaux, 51 % de besoins perçus et 35 % de propension à consommer sans réels besoins. Soyons prudents dans l’extrapolation de ces statistiques à la France, mais certains généralistes avouent que de 20 % à 30 % de leurs consultations n’ont pas de réel motif médical, et relèvent d’une demande plus sociale que médicale qu’il convient de traiter, mais pas avec ce mode de prise en charge.

    Comme il est difficile de réfréner le patient dans sa demande qu’il croit toujours légitime, sauf à lui imposer un système de franchise qui peut poser de réels problèmes de santé, agissons sur le système de rémunération du médecin pour qu’il régule lui-même la demande de son patient. Transformons la plus grande partie des revenus à l’acte en « capitation », système proportionnel au nombre de patients inscrits et fonction de la gravité de la pathologie. Maintenons une part proportionnelle à l’activité pour éviter quelques effets pervers connus de ce système (par exemple, ne pas accorder un temps suffisant aux patients occasionnels). Laissons le patient réguler le dispositif : s’il n’est pas content de sa prise en charge, il est libre de s’abonner ailleurs (s’il en a l’alternative), en limitant, pour maintenir la qualité des soins, le nombre de patients par médecin et la proportion de ceux atteints d’affections de longue durée.

    Préservons ce qui est symboliquement important pour le médecin : sa relation financière directe avec le patient, qui continuerait à payer son forfait et se ferait rembourser par la Sécurité sociale et sa mutuelle complémentaire. Mettons l’accent sur des programmes personnalisés de prévention et de dépistage, en incitant, au travers de ce mécanisme de capitation, le médecin à les mettre en oeuvre en disposant d’outils efficaces comme le dossier médical personnel.

    Quelles conséquences à attendre de cette révolution « à la chinoise » où le médecin serait plus incité à maintenir ses patients en bonne santé que d’attendre qu’ils soient malades pour les voir ? D’abord, le généraliste consacrera proportionnellement plus de temps à dépister la maladie d’un patient, à le traiter, à coordonner son parcours de soins.

    Le médecin devrait conserver ou légèrement augmenter ses revenus en réduisant ses horaires de travail, ce qui devrait susciter plus de vocations. A terme, on pourrait imaginer un étage de rémunération « à l’intéressement » sur les déterminants de maintien en bonne santé de ses patients.

    Pour les organismes payeurs, le gain viendra des prescriptions évitées sur des patients hypocondriaques, de l’accélération des diagnostics, d’une prévention plus ciblée du patient, avec davantage de temps dégagé sur des cas graves, représentant la grande majorité des coûts. Dans le contexte de la réforme actuelle, de la baisse de la démographie médicale, de la grogne légitime du corps médical devant l’érosion de leur niveau de vie et leur charge de travail croissante, notre système de santé mérite qu’on mette progressivement en oeuvre ce dispositif, qui apparaît triplement gagnant pour les patients, les médecins et l’assurance-maladie.

    STÉPHANE VIVET est consultant indépendant, spécialiste du secteur santé.

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